El diablo está en los detalles

 

Llamamos placebo a aquellos efectos beneficiosos que, según nuestras premisas acerca de la naturaleza de la enfermedad, sus síntomas y las propiedades de la intervención, no deberían darse. Sin embargo, una mirada atenta revela el misterio del placebo: los síntomas en los que se observa el efecto placebo no pertenecen a la enfermedad. 

Placebo significa agradará y deriva de la forma futura del verbo latino placeo, agradar. No hay evidencia de que altere la patofisiología de las enfermedades, como un tumor, más allá de los síntomas de malestar derivados de estas, pero sus mecanismos siguen sin estar claros:

  • ¿Por qué funciona en algunas patologías y no en otras?
  • ¿Por qué se da en algunas personas y no en otras?
  • ¿Es algo mental, orgánico o una conjunción de ambos mecanismos?

 

Se afirma que las expectativas del paciente o la asociación con tratamientos eficaces (condicionamiento), pueden explicar el funcionamiento del efecto placebo; sin embargo, no todos los placebos se pueden explicar por expectativas o condicionamiento, e incluso cuando la persona sabe que lo que recibe es placebo, el denominado open label placebo, este puede funcionar.

 

¿Qué es realmente el efecto placebo?

El placebo se da en los mecanismos de defensa puestos en marcha por el propio organismo ante la enfermedad, no en la propia enfermedad. Por definición, una enfermedad, una infección o una lesión son amenazas para el organismo que desencadenan la activación de mecanismos de defensa que pueden ser erróneamente atribuidos a la enfermedad. Por ejemplo:

  • Dolor: no es una propiedad de la lesión, sino la respuesta que pone en marcha el propio organismo cuando percibe riesgo para la integridad de la persona con el fin de inducirnos a llevar a cabo una conducta (no mover un brazo roto, quitar la mano de un radiador ardiendo…).
  • Náuseas: Lo que provoca el vómito no es la toxina, es la valoración que hace el organismo de la toxina.
  • Fiebre: la forma que tiene el organismo de combatir una infección, haciendo del cuerpo un lugar inhóspito para los microbios. 
  • Diarrea: puede ser provocada por el propio patógeno, pero también es un mecanismo para liberarse de forma rápida de aquello percibido como amenaza. 
  • Tos: el perro guardián de los pulmones, un mecanismo para expulsar material extraño de las vías respiratorias.

Este es el gran misterio de la sensibilidad química múltiple: se trata como si fuera una enfermedad cuando todas sus manifestaciones son, en realidad, mecanismos de defensa que no son parte de una enfermedad, sino del repertorio de defensa del organismo ante una amenaza percibida.

Al depender de una valoración de lo que sucede y no de lo que sucede objetivamente, pueden verse influidos por multitud de factores, los conocidos como factores inespecíficos, aquellos factores que pueden matizar o cambiar la valoración de la amenaza percibida haciendo que la respuesta defensiva amaine o incluso cese sin que medie ningún efecto fisiológico. 

 

La respuesta ante la amenaza percibida depende de la interpretación que hace el organismo de lo que está pasando:

  • La convicción del médico en el tratamiento que ofrece.
  • La relación de confianza con él.
  • El tamaño de la pastilla (cuanto más grande, más efecto). 
  • El número de pastillas (a más pastillas, más efecto).
  • Color de la pastilla (una de colores tiene mayor efecto que una blanca).
  • Marca de la pastilla (la genérica produce menos efecto que la de marca).
  • Precio de la pastilla (a mayor precio, más efecto).
  • Tipo de administración (inyectado, más efecto que en pastilla).

 

Los mecanismos de defensa que el propio organismo pone en marcha para hacer frente a la enfermedad dependen de una percepción única y personal, de modo que aquellos factores inespecíficos que los atenúan en una persona pueden no tener efecto en otra. Es una percepción no sujeta a la lógica racional, que depende de las experiencias pasadas, la cultura, el entorno, los intereses… 

De ahí que sea tan complicado controlar el efecto placebo, siendo la mejor estrategia potenciarlo, creando aquellos escenarios que lo hacen más probable (relación cálida, confianza…) y previenen el efecto nocebo, esto es, cuando algo supuestamente inerte es percibido por parte del organismo como amenazante y deriva en la puesta en marcha o en la potenciación de un mecanismo de defensa. 

Por ejemplo, si le dices a una persona que la vacuna que le vas a poner es muy dolorosa, hay muchas probabilidades de que, efectivamente, lo sea. No es magia, es una respuesta acorde al nivel de amenaza percibido.

Si hay una patología en la que se ha demostrado el efecto placebo es en el dolor (Skyt et al., 2020), porque su puesta en marcha depende por entero de una valoración. El primer ensayo de control placebo parece que se llevó a cabo por una comisión de clérigos católicos en 1959, con el objetivo de desenmascarar falsos exorcismos. 

Se aplicó a una mujer supuestamente poseída por el demonio, que no tuvo reacción alguna al recibir agua bendita sin antes decírselo, mientras se retorció de dolor al recibir agua normal tras decirle que era agua bendita (Kaptchup, 2009).

En el diálogo platónico Cármides, cuenta Sócrates que hay una hierba para tratar el dolor de cabeza que vuelve completamente sano a quien la toma si se acompaña con cierto ensalmo, pero que, sin embargo, no tiene efecto sin él.

Henry Beecher, uno de los padres de la anestesiología, fue el primer científico en cuantificar el efecto placebo. Curtido en la segunda guerra mundial, donde llegó a operar con una solución salina que, a falta de morfina, se mostró eficaz aliviando los dolores de los soldados heridos, publicó en 1955 un artículo todavía vigente (The powerfull placebo) en el que mostraba que el 35 % de los 1082 pacientes, con diferentes enfermedades, se aliviaron con el placebo. 

Incluso la morfina, uno de los opiáceos mayores, ve reducido su efecto cuando es administrada a escondidas; y un fármaco supuestamente analgésico puede provocar la amplificación del dolor si se sugestiona a la persona (Luparello et al., 1970; Bingel et al., 2011).

Lo más parecido al placebo en psicología es la experiencia emocional correctiva, un constructo propuesto por el psicoanalista de origen húngaro Franz Alexander, es algo que busca cualquier psicólogo en Bilbao, sea de la escuela que sea: el psicoanálisis indaga en el pasado, las terapias cognitivas priorizan las creencias, el conductismo se centra en el comportamiento, el humanismo se enfoca en el desarrollo de la persona… 

De hecho, hay quien cree que toda la psicoterapia es placebo (Enck y Zipfel, 2009); y una experiencia emocional correctiva puede surgir por numerosas y diferentes situaciones, incluso fuera de un contexto terapéutico. Por ejemplo, un libro puede cambiar la forma de vivir de una persona. 

De igual modo, un viaje, conocer a una persona o superar una grave enfermedad puede ser el punto de inflexión que dé un giro a la vida de otra. 

Contaba entre risas una paciente con fobia social que la solución a su problema pasaba por volverse a quedar embarazada, porque durante su embarazo su fobia social había desaparecido por completo.

El efecto placebo y nocebo son reacciones del organismo ante una valoración de lo que ocurre, no de lo que ocurre. Lo que hay detrás de la migraña, la sensibilidad química, la depresión, una fobia… es una valoración inoportuna que pone en marcha mecanismos de defensa que, en ocasiones, son tomados equivocadamente como signos de enfermedad.

 

Distinguir entre enfermedad y mecanismo de defensa, podría ayudar a muchas personas a superar problemas que, sin ser enfermedades pero tratados como tales, meten a la persona en un callejón sin salida.

 

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